챠트번호	작성일          년       월      일

생명마루한의원 문진표

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챠트작성자	본인/그 외

1. 기본정보 (Identity)
이름		성별	남 / 여	출생 년월일	년 월 일
키		체중		혈액형
음주력	주 회 이상	흡연력	1일 개피 이상	직업

2. 과거 병력 (Past Medical History)

1개월 이상 병원에 간 질환, 혹은 입원 및 수술을 한 질환이 있다면, 적어주십시오.

3. 주 증상 (Chief Complain)

주되게 치료받고 싶은 증상이나 질환명을 적으시고 그에 대한 간략한 설명을 적어주십시오

4. 기본 문진 (Questionaries of Oriental Phaseal Constitution)
1) 최근의 식욕이 왕성한 편인가요 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2) 최근 소화가 잘 되는 편인가요 ?	잘 안된다 잘 되는 편이다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
3) 대변을 하루 몇 회 정도 보시는 편인가요?	1주에 1회 이하 1일 1회 1일 3회 이상 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4) 소변을 하루 몇 회 가량 보는 편인가요?	3회 이하 5~8회 8회 이상 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5) 수면에 방해를 받거나 잠을 설치지는 않으신가요?	수면장애 잘 자는 편이다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6) 최근 땀이 많아지거나 하는 불편함은 없으신가요?	불편하지 않다 불편하다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7) 목, 어깨, 등, 허리 등의 불편함이 있으신가요 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
8) 팔저림이나 다리저림, 혹은 쥐나는 증상 등이 있으신가요 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

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본 설문지의 내용 중 개인정보는 철저히 보안유지되며, 질병 관련 정보는 데이터베이스화 되어 진료 및 연구에 이용됩니다.

5-1. 체질 문진 (Questionaries of Oriental Phaseal Constitution)
1) 운동신경이 발달하여 무슨 운동이든 잘하는 편입니까 ?	못한다 잘한다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2) 평소 다른 곳에 문제가 없는 경우에도, 대변을 하루에 두 세번 보는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
3) 평소 다른 곳에 문제가 없는 경우에도, 대변을 2-3일 혹은 4-7일에 한 번 보는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4) 주위 분들에게서 몸이 뚱뚱한 편이라는 이야기를 듣는 편이십니까 ?	마른 편 뚱뚱한 편 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5) 어떤 음식을 드셔도 소화가 잘되어서, 특별히 소화불량을 경험한 적이 거의 없으십니까 ?	소화를 못 시킨다 소화를 잘 시킨다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6) 따뜻한 음식이나 뜨거운 음식을 먹는 것을 좋아하는 편이십니까?	좋아하지 않는다 좋아한다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7) 고기 종류의 음식을 드신 이후에 피곤하거나 오히려 기운이 빠진 적이 있습니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
8) 고기 종류의 음식을 드시고 나면, 기운이 나거나 피곤이 풀리는 경향이 있으십니까?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
9) 참외, 오이, 냉면, 아이스크림 등 차갑거나 냉성 기질의 음식을 드시면 몸이 불편해지는 경향이 있으십니까?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
10) 숨쉬는 것이 짧거나, 노래를 부르는 것을 좋아하지 않는 편이십니까?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
11) 호흡기가 강하고 노래를 잘하며 특히 고음처리를 잘하는 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
12) 시각이 발달하여 옷 선택을 잘하거나, 그림을 잘 그리는 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
13) 봄·여름은 생활하기가 나쁘고, 오히려 가을과 겨울이 생활하기가 편하십니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
14) 평소에 일찍 자고 일찍 일어나는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
15) 더운 날씨 혹은 사우나와 운동 등으로 땀을 흘리고나면 기운이 빠지고 몸이 힘든 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
16) 더운 날씨 혹은 사우나와 운동 등으로 땀을 흘리고나면 몸이 개운하고 가볍게 느껴지십니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
17) 평소에 남들보다 땀이 많은 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
18) 평소에는 땀이 없거나 적다가, 몸이 아프거나 안좋을 때면 땀이 나는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
19) 따뜻한 물로 목욕을 하면 몸이 상쾌하거나 편안하십니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
20) 따뜻한 물에 목욕을 하면 오히려, 몸이 무겁거나 불편하다고 느끼십니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

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5-2. 체질 문진 (Questionaries of Oriental Phaseal Constitution)
21) 평소에 아랫배가 더부룩하거나 차게 느껴지는 등 불편하게 느끼신 적이 있습니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
22) 아랫배를 따뜻하게 해주면 기분도 좋아지고 몸도 편안하게 느껴지십니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
23) 평소 건강하고 잔병치레를 하지 않는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
24) 몸이 안 좋으면 위장장애가 꼭 함께 나타나는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
25) 일거리를 잘 만들어내나 뒤처리가 미흡한 편입니까 ?	소화를 못 시킨다 소화를 잘 시킨다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
26) 일을 처리해나가는 센스가 뛰어나다는 이야기 듣는 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
27) 말을 적게 하는 편이며, 말을 많이 하고 나면 피곤함을 느끼시는 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
28) 남들에게 자기를 나타내기를 싫어하여 항상 군중들 속에 남아있기를 즐겨하시는 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
29) 일에 계획적이지 않고 즉각적이고, 복권, 경마 등 투기성 있는 취미를 갖고 있습니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
30) 어떤 일을 할 때 독창적으로 새롭게 하기보다는 기존의 형태를 따라하는 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
31) 매사에 활동적이며 남들 일에 앞장서는 봉사적인 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
32) 성격이 외향적인 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
33) 성격이 내성적인 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
34) 새로운 것을 보면 쉽게 호기심이 발동하는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
35) 사람들과 만나거나 사귀는 것을 싫어하는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
36) 남들에게서 자신을 보고 세상을 꿰뚫어보는 직관력과 야심이 있다는 말을 많이 듣는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
37) 어떤 집단에서 리더쉽을 인정받는 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□