챠트번호	작성일          년       월      일

생명마루한의원 문진표

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챠트작성자	본인/어머니/아버지/조부모/교육자/보육자/그 외

1. 기본정보 (Identity)
이름		성별	남 / 여	출생 년월일	년 월 일
키		체중		혈액형
분만형태	자연/제왕절개	출생시체중		분만시기	주
모유수유기간	개월	이유식 시작시기	개월	자립보행시기	개월
엄마 생년월일		엄마 키	cm	엄마 체중	kg
아빠 생년월일		아빠 키	cm	아빠 체중	kg
엄마 아빠의 과거력 예) 알레르기 질환, 고혈압, 당뇨, 지방대사장애, 수술력 등
엄마
아빠

2. 과거 병력 (Past Medical History)

1) 아이가 출생 후 1년에 평균 몇 회 가량 감기에 걸렸습니까?

① 두 달에 한 번 이내  ② 두 달에 한 번 가량 ③ 한 달에 한 번 가량  ④ 1년에 12회 이상

2) 아이가 알레르기 질환에 이환된 적이 있는가요?

① 없다  ② 알레르기 피부염, 아토피 ③ 알레르기 비염  ④ 알레르기 기관지염 천식 ⑤ 기타 알레르기 질환

3) 아이가 감기에 걸리게 되면 보통 며칠 간 지속되는가요?

① 3~5일 이내  ② 1주일 이상 ③ 2주 이상  ④ 1개월 이상

4) 아이가 감기에 걸리면 어디에 많이 걸리는 가요?                                         (여러 개를 고르셔도 됩니다)

① 코   ② 목   ③ 귀  ④ 몸살   ⑤ 고열   ⑥ 복통 혹은 설사   ⑦ 피부증상   ⑧ 식욕부진

5) 아이가 1개월 이상 병원에 간 질환, 혹은 입원 및 수술을 한 질환이 있다면, 적어주십시오.

① 수막염   ② 경련성 질환   ③ 황달   ④ 호흡기 질환   ⑤ 소화기 질환   ⑥ 비뇨기계 질환   ⑦ 내분비 장애

⑧ 기타 질환  (                                           )

※ 질환명을 알고 계신다면 위의 란에 적으시면 됩니다.

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본 설문지의 내용 중 개인정보는 철저히 보안유지되며, 질병 관련 정보는 데이터베이스화 되어 진료 및 연구에 이용됩니다.

2-1. 체질 문진 (Questionaries of Oriental Phaseal Constitution)
1) 운동신경이 발달하여 무슨 운동이든 잘하는 편입니까 ?	못한다 잘한다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2) 평소 다른 곳에 문제가 없는 경우에도, 대변을 하루에 두 세번 보는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
3) 평소 다른 곳에 문제가 없는 경우에도, 대변을 2-3일 혹은 4-7일에 한 번 보는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4) 주위 분들에게서 몸이 뚱뚱한 편이라는 이야기를 듣는 편이십니까 ?	마른 편 뚱뚱한 편 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5) 어떤 음식을 드셔도 소화가 잘되어서, 특별히 소화불량을 경험한 적이 거의 없으십니까 ?	소화를 못 시킨다 소화를 잘 시킨다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
6) 따뜻한 음식이나 뜨거운 음식을 먹는 것을 좋아하는 편이십니까?	좋아하지 않는다 좋아한다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7) 고기 종류의 음식을 드신 이후에 피곤하거나 오히려 기운이 빠진 적이 있습니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
8) 고기 종류의 음식을 드시고 나면, 기운이 나거나 피곤이 풀리는 경향이 있으십니까?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
9) 참외, 오이, 냉면, 아이스크림 등 차갑거나 냉성 기질의 음식을 드시면 몸이 불편해지는 경향이 있으십니까?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
10) 숨쉬는 것이 짧거나, 노래를 부르는 것을 좋아하지 않는 편이십니까?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
11) 호흡기가 강하고 노래를 잘하며 특히 고음처리를 잘하는 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
12) 시각이 발달하여 옷 선택을 잘하거나, 그림을 잘 그리는 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
13) 봄·여름은 생활하기가 나쁘고, 오히려 가을과 겨울이 생활하기가 편하십니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
14) 평소에 일찍 자고 일찍 일어나는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
15) 더운 날씨 혹은 사우나와 운동 등으로 땀을 흘리고나면 기운이 빠지고 몸이 힘든 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
16) 더운 날씨 혹은 사우나와 운동 등으로 땀을 흘리고나면 몸이 개운하고 가볍게 느껴지십니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
17) 평소에 남들보다 땀이 많은 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
18) 평소에는 땀이 없거나 적다가, 몸이 아프거나 안좋을 때면 땀이 나는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
19) 따뜻한 물로 목욕을 하면 몸이 상쾌하거나 편안하십니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
20) 따뜻한 물에 목욕을 하면 오히려, 몸이 무겁거나 불편하다고 느끼십니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

다음 장으로 설문이 계속 진행됩니다

본 설문지의 내용 중 개인정보는 철저히 보안유지되며, 질병 관련 정보는 데이터베이스화 되어 진료 및 연구에 이용됩니다.

2-2. 체질 문진 (Questionaries of Oriental Phaseal Constitution)
21) 평소에 아랫배가 더부룩하거나 차게 느껴지는 등 불편하게 느끼신 적이 있습니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
22) 아랫배를 따뜻하게 해주면 기분도 좋아지고 몸도 편안하게 느껴지십니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
23) 평소 건강하고 잔병치레를 하지 않는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
24) 몸이 안 좋으면 위장장애가 꼭 함께 나타나는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
32) 성격이 외향적인 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
33) 성격이 내성적인 편입니까 ?	그렇지않다 그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
34) 새로운 것을 보면 쉽게 호기심이 발동하는 편입니까 ?	그렇지않다 가끔 그런 편이다 자주그렇다 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

3. 증상 (Other Complain)

성장이외에 치료받고 싶은 증상이나 질환명을 적으시고 그에 대한 간략한 설명을 적어주십시오