한의약 난임 지원사업 참여신청서

(□여성, □남성)

접수번호	성 명 (여성)		생년월일
			국 적						연령		만 세
접수번호	성 명 (남성)		생년월일
			국 적						연령		만 세
주 소
전화번호	본 인						e-mail
	배우자
난임 기간 (피임기간 제외)			□ 6개월~1년 □ 1년~2년 □ 3년이상
난임 시술이력 (정부지원 포함)			인공수정 회 마지막 시술일자 :					체외수정 회 마지막 시술일자 :
자녀수 (본인출산기준)	명		난임시술여부		첫째아 □자연임신 □인공수정 □체외수정 둘째아 □자연임신 □인공수정 □체외수정
생리 주기		□규칙적 □불규칙적 ( )일
생리통 유무		□유 □무				생리통 정도				□상 □중 □하
생리 전 증상 유무		□유 □무				생리전 증상 정도				□상 □중 □하
한방난임치료를 받은 적이 있습니까?						□예 □아니오
난임 이외에 진단받은 질환이 있습니까?						□예 □아니오				진 단 명: 치료여부:
최근 1개월 이내에 치료 또는 약물복용 여부						□예 □아니오				진 단 명: 치료여부:
※ 첨부서류 1. 난임진단서 원본 1부.(산부인과 의사에게 발급받아야 함) 2. 건강보험료 납부확인서, 주민등록등본 각 1부. (‘전자정부법’에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 제출 생략) 3. 정액검사 결과지(남성) 4. 한의약 난임치료 지원사업 개인정보 제공 동의서
위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 환수조치에 동의하며, 위와 같이 한의약 난임치료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명) 성동구보건소장 귀하

한의약 난임치료 지원사업 개인정보 제공 동의서

한의약 난임치료 지원사업 신청 및 지원대상자와 관련하여 ‘개인정보보호법’ 제15조 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

가. 개인정보 수집·이용 목적

o 한의약 난임치료 지원 대상자 선정 및 관리

o 보건소 통합정보시스템을 통한 보조생식술 신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용

o 한의약 난임치료 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과추출 및 정책제안 기초        연구자료로 활용

나. 개인정보 수집 항목

o 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 건강보험가입현황,

전자메일주소, 시술확인서 내용, 출생아 현황 등

다. 개인정보 조회·열람·활용 동의내용 (행정정보 공동이용)

o 주민등록등(초)본 조회·열람(출생여부 확인)

o 건강보험료 납부확인서 및 건강보험카드

라. 개인정보의 보유 ·이용 기간

o 한의약 난임치료 지원사업 신청일로부터 5년간 보관합니다.

마. 개인정보 수집 동의 거부

본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시

지원 신청이 제한됩니다.

본인은 ‘한의약 난임치료 지원신청’과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다.

20   년    월    일

신청인 :               (서명)